Kommunernas ansvar
Centrala lagar som Socialtjänstlagen och Hälso- och Sjukvårdslagen är ramlagar och styr verksamheterna genom övergripande mål, principer och riktlinjer, men undviker detaljerad reglering för att ge utrymme för anpassning, flexibilitet och lokala förutsättningar.
Det råder således ett kommunalt självstyre, vilket är en grundprincip i Sverige som bl a ger kommuner och regioner rätt att själva besluta i lokala frågor, sköta sin ekonomi (bl.a. genom skatt), anpassa sin verksamhet (som skola, vård och omsorg) efter lokala behov, och välja sina egna förtroendevalda politiker, allt inom ramarna för statliga lagar och mål. Det innebär både frihet att bestämma lokalt och ansvar att förverkliga nationella mål.
Kommunerna har därför varit fria i hur de har valt att bedriva sin vård för personer med KSD så länge de följer övergripande lagstiftning och föreskrifter. Ledningen för den kommunala Hälso- och sjukvården är ansvarig för att analysera om de Nationella Riktlinjerna är övertygande, förenliga med känd kunskap – som t ex hur kognitiva funktioner påverkas vid KSD, vilka konsekvenserna blir och vilka behov som därmed uppstår – och att det finns bra vägledande vårdinnehåll som matchar dessa behov samt tillförlitliga metoder för utvärderingen av vården. Har t ex medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) analyserat riktlinjerna innan kommunen valde att införa dem? I dennes uppgifter ingår att säkerställa att god och rättssäker vård bedrivs.
Kommunerna har således inte varit skyldiga att följa de Nationella Riktlinjerna eller om de så önskade välja de delar som de tyckte var bra och avstå från övrigt. Ett kritiskt granskande av bland annat arbetsmetoder är inte enbart ledningens ansvar utan gäller all personal som arbetar i organisationen och har en högskole- och universitetsexamen i ett vårdyrke. Därmed åligger det all personal, oavsett var i organisationen man arbetar, att reflektera över det man gör och som man sen också är ansvarig för.
Samtidigt måste man beakta vilken kultur som råder i organisationen. Är den tillåtande? Kan man föra öppna diskussioner? Det är inte ovanligt att personal som för fram synpunkter, reflekterar, ifrågasätter eller tänker ”nytt” ses som obekväma i organisationerna. Oavsett svaren är man som legitimerad vårdpersonal med examen från högskola/universitet alltid ansvarig för det arbete man utför eller inte gör. Kan man inte utföra sitt vårdarbete med den kvalitet som behövs, och inte får gehör för det, är det kanske läge att gå vidare till en annan arbetsplats.
Det förefaller som att samtliga kommuner i Sverige har valt att följa det som Socialstyrelsen stipulerar. Genomtänkt val eller okritiskt? Oavsett vilket är kommunen ansvarig för beslutet. Arbetar man med fungerande vårdprogram? Arbetar förebyggande för att minska onödiga försämringar? Finns individanpassade vård- och handlingsplaner som bygger på noggranna analyser av personernas behov och kognitiva status? Används tillförlitliga utvärderingar? Fått goda resultat? Problemet med utvärderingar i nuläget är att det fortfarande ofta saknas erfarenheter, referenser, för vad som är möjligt att åstadkomma. Personal kanske inte tror att de kan åstadkomma mer än de har gjort.
Även om kommunerna har självstyre och därmed sin frihet har de i praktiken ändå sugits in i en form av centralstyrning eftersom de okritiskt förefaller anamma allt som Socialstyrelsen säger och som de även handfast och konsekvent fortsätter att styra i en och samma (felaktiga) riktning. Kan det i vissa fall förekomma lite av ”Gör vi som Socialstyrelsen säger, så gör vi rätt. I alla fall kan vi alltid hänvisa till dem och då har åtminstone vi ryggen fri.” ?
Det skadar inte att även här citera Riksrevisionsverkets utmärkta analyser som en liten tankeställare:
- ”Staten har det yttersta ansvaret för en kunskapsstyrning som ger kommunerna vägledning i hur man bedriver förbättringsarbete. RiR: Centralstyrning eller styra genom mål, tydliga vårdprogram, genomtänkta utvärderingar, och låta yrkesprofessionerna och forskare utveckla vården?” Det senare är förstås självklart det rätta!
- RiR varnade för införandet av prestationsersättning för att verksamheter skulle börja tillämpa BPSD-registret eftersom det kunde leda till undanträngning av huvudmännens egeninitierade utvecklingsarbete – och det är exakt det som har hänt!
Hämtat från rapporten ”Äldresatsningen – effektiviteten i statens satsning på kvalitetsregister i äldreomsorgen, RiR 2020”
ÄLDREBOENDEN
Organisationen på äldreboenden – och är den realistisk?
Kommunerna har vanligtvis en organisation för äldreboenden som inte har förändrats särskilt mycket från Ädelreformen 1992. Beroende på storleken på äldreboendet kan chefsstrukturen se lite olika ut, men grunden är att det finns en enhetschef (första linjens chef) och denne ansvarar för ledning, budget, arbetsmiljö, personalfrågor och utveckling/förbättringar. Enhetschefen har ett övergripande ansvar för både den sociala omsorgen och den hälso- och sjukvård som bedrivs, och att det sker i enlighet med ledningssystem med riktlinjer, rutiner, lagar, föreskrifter och avtal m.m. Legitimerad HSL-personalen ansvarar sen själva för det dagliga hälso- och sjukvårdsarbetet.
För den sociala omsorgen däremot, som brukar bedömas till 80 – 90% av verksamheten på ett äldreboende, är enhetschefen den närmast ansvarige för det dagliga arbetet på avdelningarna och att den sociala omsorgen fungerar tillfredsställande. Enhetschefen har vanligtvis till sin hjälp en undersköterska som sköter bemanning och en del andra enklare administrativa uppgifter. Ibland, men inte alltid, finns en gruppchef eller liknande som resurs och denne brukar också vara en undersköterska.
Sedan 1992 har mycket förändrats när det gäller krav på verksamheterna, nya uppgifter har tillkommit och dessa åläggs inte minst enhetschefen. Denne har ingen möjlighet att också hinna med att leda det dagliga sociala omsorgsarbetet, och som för den delen pågår 24/7. I praktiken står avdelningspersonalen därför utan något riktigt nära ledarskap trots komplexiteten i dessa verksamheter och nya krav. Detta får återverkningar i både hur arbetet och personalgruppen fungerar.
När man ser platsannonser för kommunala enhetschefer inom äldreomsorgen och gruppchefer är de ofta rena fantasiprodukter. Det skulle många gånger behövas 2 – 4 personer för att hinna med alla arbetsuppgifter som en person enligt annonsen ska klara. Det är relevant att ställa frågan vad enhetscheferna åsidosätter för ingen klarar alla de uppgifter som numera åläggs dem och hur påverkas därmed de mest sårbara i verksamheterna, personerna med KSD?
Kommunerna är säkert hårt ekonomiskt pressade, men man har ändå ansvar för att personal har en rimlig arbetssituation.
Införa icke-farmkologisk vård
Vilket stöd ges för omställningen till en icke-farmakologisk vård med kvalitet för personer med KSD? Min erfarenhet är att man har en smått förenklad bild av vad det innebär att genomföra denna förändring. Lite grand som att det bara vore att byta namnskylt på entrédörren. Det räcker inte heller med att bara skicka personal på utbildning och tro att verksamheten därmed förändras / utvecklas.
Man hör ofta röster höjas för att personalen är underbemannade. Med få undantag är det inte min erfarenhet att så är fallet när det gäller undersköterskor. Under min tid i det Regionala specialistteamet för svår BPSD-problematik frågade jag alltid om bemanningen. Det var endast ett äldreboende som jag besökte som hade alltför låg bemanning. Jag besökte även boende med motsatta ytterligheten (not-for-profit-verksamheter), med hög bemanningsgrad. Deras verksamhet fungerade inte bättre för det.
Det är krävande att arbeta i en verksamhet med KSD som inte har en genomtänkt vård för utan det blir personerna ofta oroliga, irriterade, rastlösa, ibland utagerande och står vid dörren och ska “hem” m fl yttringar som kan vara svåra att hantera. Blir en person orolig sprider det sig dessutom ofta till de övriga. Personal upplever sig underbemannade eftersom deras arbete ofta handlar om att släcka bränder, vilket dessutom är svårt med denna patientgrupp eftersom grundproblemet inte åtgärdas. De strategier som används, ofta varianter på avledning, får därför endast kortvarig effekt om ens det.
Det är helt andra faktorer som påverkar arbetssituationen och upplevelsen av att vara underbemannad eller inte. Det handlar bl a om att verksamheterna behöver ett genomtänkt utvecklingsarbete som grund (och som backas upp av enhetschefen), tydligt vårdprogram, samstämmighet kring arbetsmetoder och att legitimerad HSL-personal har samma kunskap och leder vårdarbetet. Enhetschefen behöver i sin tur vara insatt i det som sker ute i verksamheten, följa upp och agera vid behov. Det gäller inte minst när det förekommer personal som väljer att inte följa de nya arbetssätten.
Det behövs även ett mera “dagligt” och nära ledarskap på själva avdelningen som bl a ser till att det dagliga arbetet organiseras, löper på och att vård & omsorg utförs som det ska. Det nära ledarskapet kan i vissa delar organiseras inom arbetsgruppen genom att ta tillvara undersköterskor som är särskilt engagerade och lämpliga för uppgiften, vilket förstås får dem att växa ytterligare. Inrätta tjänster eller tidsbegränsade förordnanden som ansvariga/ledare för vissa arbetsuppgifter. De blir därmed något av en förlängd arm och resurs för både enhetschefen och den legitimerade HSL-personalen.
Man behöver således differentiera undersköterskegruppen, men också att försöka lyfta och utveckla all personal. T ex turas om att planera upplägget för det dagliga arbetet eller summering i slutet av dagen. Det sporrar om det finns ”karriärmöjligheter” och/eller möjligheter att utvecklas i sitt yrke. Samtidigt får man acceptera att viss personal har lägre ambitioner, och då gäller ribban “good enough”. Det tog ett tag för mig att inse att man måste acceptera att personal har olika engagemang för sitt arbete. Samtidigt tror jag att alla växer på en arbetsplats som har en tydlig inriktning, drar åt samma håll, har samsyn och märker att de tillsammans når positiva resultat.
En vanlig distraktion som stjäl mycket tid för personalen är användandet av privata mobiler under arbetstid. Det borde kanske bara få förekomma när särskilda skäl finns, ”min fru ska föda när som helst”. Avdelningstelefon finns om närstående behöver komma i kontakt och i övrigt bör kanske användning av privat mobil hänvisas till raster. Den tid man förlorar med det privata mobilanvändandet bidrar också till att man sen upplever sig underbemannade. Uppgifterna finns kvar att göra och med mindre fokus på personerna med KSD desto större risk är det att de blir oroliga och man hinner inte heller ge rätt stöd eller arbeta förebyggande på det sätt som behövs.
Alla dessa småstunder som ägnas till mobiltelefonerna borde istället användas för personerna med KSD. Samtal, reminiscens, handmassage, små aktiviteter som att titta i en bok tillsammans, sjunga, dansa eller liknande. Det är när personal umgås med sina vård- och omsorgstagare som de också får underlag för att bedöma deras kognitiva status. Har personen blivit sämre? En tillfällig svacka, eller…? Blivit bättre? Behöver vi korrigera vårdplanen i någon riktning?
Med detta sagt, det kan finnas äldreboenden som inte har några problem med privat mobiltelefoni, men tyvärr förekommer problemet på många äldreboenden.
Behålla kvalité över tid på äldreboende
Det är mödosamt att utveckla och bygga upp verksamheter för personer med KSD och om nyckelpersoner som har drivit detta slutar vittrar det uppbyggda ofta successivt sönder. Det är ytterligare ett skäl till varför det i kommunen måste finnas ett vårdprogram som fungerar styrande över tid och det oavsett utförare eller vilken personal som anställs eller slutar i verksamheterna.
För kontinuitetens skull borde man därför även bygga upp en kompetens och kunskap som förblir kvar i organisationen oavsett vem som slutar eller börjar. Därför är det viktigt att verksamheterna utvecklar eget utbildningsmaterial relaterat till vårdprogrammet som all personal genomgår. Gärna i form av studiecirkel eller liknande och vars innehåll man kopplar till de personer som för tillfället bor där. När nya anställs måste de också ges samma utbildning. Även timanställda. Se vidare fliken “Icke-farmakologisk vård”.
HEMTJÄNSTEN
Med tanke på den mediala uppmärksamheten har det knappast undgått någon att hemtjänsten i dagsläget dras med stora problem. Den beryktade minutstyrningen är inte förenlig med god vård- och omsorg för personer med KSD. Det tidiga stödet och dess utformning är förstås mycket viktigt för personer med KSD och deras anhöriga. Om personen inte har fått rätt vård är risken stor att denne är existentiellt / psykologiskt “instabil” och personalen vet inte vad de möter när de kommer på besök. Det kan t ex vara en uppriven och mycket rädd person som har packat sin resväska och absolut ska “hem”.
Det handlar inte bara om att leverera en matlåda eller liknande utan så mycket mera för personen är ofta desorienterad till tid, plats och situation. Kan vara upprörd eller förtvivlad för att denne har förlagt nycklarna, inte kan sänka ljudet på T´V´n eller stänga av den. Ofta försöker personen dölja sina tillkortakommande och /eller inte vill kännas vid dem. Projicerar kanske på omgivningen (närstående eller hemtjänstpersonal) som kan bli verbalt attackerade och misstänkliggjorda. Det är då svårt att ge den hjälp som är tänkt. Kanske vill de inte ens släppa in personalen. Hur lång tid tar det att lösa och stabilisera dessa situationer? Hur många minuter får personalen?
I grunden är de viktigaste vårdinsatserna snarlika de som ska tillämpas på särskilt boende, men man kan inte på samma sätt arbeta med aktiviteter och social gemenskap. Det är värdefullt om inte alltför många olika hemtjänstpersonal ska vara involverade i insatserna hos en person med KSD.
En viktig uppgift under tiden personen har hemtjänst är att personalen dokumenterar i t ex en dagbok (som kan ligga i bostaden) sådant som personen berättar från sitt liv och med dennes tillåtelse. Allt är av betydelse; favoritfärg, vanor, livshändelser och anekdoter m.m. I detta stadium är vanligtvis språkförmågan inte alltför påverkad. Levnadsberättelsen är oerhört betydelsefull i demensvården och då särskilt en bit in i sjukdomsförloppet. Alla detaljer är av betydelse att fånga upp och ju mer det finns nedskrivet eller dokumenterat på annat sätt desto bättre. Längre in i sjukdomen kommer personen inte kunna berätta om sin levnadshistoria på samma sätt, utan kommer istället behöva få den återberättad.
Organisationen för hemsjukvård ser olika ut. I många kommuner är hemsjukvården överförd till kommunerna medan den i andra ligger kvar i Regionernas regi. Om personer med KSD ska få relevant vård måste HSL-personal finnas involverad och samarbeta med hemtjänstpersonalen samt ge ordinationer eller instruktioner till dem. Ett kvalificerat tidigt stöd kan dels väsentligt fördröja behovet av mer omfattande och kostsammare stöd, som växelboende eller plats på äldreboende. Dels innebär det förstås en fördröjning (eller hindrande) av vissa sjukdomssymtom och därmed får personen en förlängd och bättre livskvalitet och hälsa. Anhörigas hälsa och livskvalitet påverkas också till det bättre.
Kommunerna har således ansvar för att hemtjänstpersonalen har en god kunskap om KSD, arbetsmetoder, förhållningssätt m.m. och får den tid som behövs vid besök hos personer med KSD och då inte enbart för de rent praktiska göromålen utan även tid för vårdinsatser. Personer med KSD har i detta stadium ett stort behov av förebyggande insatser och existentiell & psykologisk stabilisering. Sen krävs rutiner för hur legitimerad HSL-personal kan involveras och besluta om de icke-farmakologiska vårdinsatserna.
Dag-verksam-heter
Eftersom det är brutalt att som person med KSD successivt förlora sin förmåga att utföra olika vardagsaktiviteter, och denne förstår inte varför och inte närstående heller, fyller dagverksamheterna en enormt viktig funktion för där ska det vara möjligt att få vara aktiv, verksam och “lyckas”. Aktiviteterna behöver anpassas till varje persons kognitiva förmåga (flera personer är troligen på samma nivå så man kan göra aktiviteter tillsammans med flera).
Det finns ibland en tendens till att man på dagverksamheter i huvudsak gör “passiva” aktiviteter eller att personer som borde kunna vara på en dagverksamhet ses som för dåliga för att kunna tillgodogöra sig den. Detta för att personal antingen inte har tillräckligt med kunskaper eller för att man har fastnat i vissa arbetssätt som bara vissa besökare kan tillgodogöra sig. I stället borde man utgå från de personer som för närvarande är inskrivna och anpassa verksamheten till dem. Förr eller senare kommer man till slut till en punkt att personen behöver äldreboende, men det beror oftare på hemsituationen än att de inte längre kan tillgodogöra sig dagverksamhet.
Det är viktigt att man gör en tydlig verksamhetsidé för dagverksamheterna och att legitimerad HSL-personal (företrädesvis arbetsterapeuter) i någon grad finns involverade. När jag var ansvarig för dagverksamheter konverterade jag tjänster så att det fanns en arbetsterapeut per dagverksamhet. För mig rymdes det i den budget jag hade, men om man måste skjuta till pengar för att finansiera en arbetsterapeut så tjänar man in det på att mer kostsamma vårdbehov kan senareläggas och kvaliteten höjs. Närvaron behöver kanske inte heller vara dagligen, men i alla fall tillräckligt återkommande för att kunna prägla och stödja verksamheten samt att vårdinriktningen upprätthålls.
Det krävs en del kunskap för att välja ut lämpliga aktiviteter och anpassa dem till personer med kognitiva nedsättningar (och andra funktioner). Det förekommer att helt olämpliga aktiviteter används. Förutom möjligheterna att få utföra aktiviteter, och få lyckas med det, är förstås social samvaro också viktigt på dagverksamheterna. Inte sällan kan det dessutom uppstå genom gemensamma aktiviteter.
Precis som för hemtjänsten är det viktigt om personalen dokumenterar all intressant information som personen eller anhöriga berättar från och om personens liv (även familjehändelser). Levnadsberättelsen är en fundamental grund för vården vid KSD och ju rikligare den är desto bättre. I detta stadium är vanligtvis inte språkförmågan alltför påverkad utan personen med KSD berättar ofta själv detaljer från sitt liv. All information som inhämtas är ovärderlig i de senare stadierna.
Det borde vara en självklar del i daglig verksamhet att man arbetar mycket kring personernas levnadshistoria. Gör dagböcker, foto- eller bildmontage, powerpoints, rita/måla och spela in det personen berättar (med tillåtelse) m fl tänkbara sätt.
Både ett proaktivt tidigt stöd, dito för hemtjänst och dagverksamhet innebär ett förebyggande arbete och senarelägger mer omfattande behov, vilket är i linje med den nya Socialtjänstlagen (2025).
VÄXELVÅRD
Denna funktion brukar bli aktuell vid en kombination av slutkörd anhörig och att personen med KSD har blivit sämre i sin sjukdom. Det är en lösning för anhöriga och kan vara nödvändigt i brist på alternativ, men det är inte bra för personen med KSD. Behovet av avlastning för anhörig brukar sammanfalla med den tidpunkt i sjukdomsförloppet då personen på riktigt börjar tappa greppet om tillvaron och sig själv. Det sista denne behöver då är återkommande miljöombyten, vilket leder till att personen blir mer förvirrad och sämre. Om det tidiga (vård)stödet såg annorlunda ut och var mer kvalificerat skulle behovet av växelvård förmodligen minska. I tidigt stöd ingår även att anhöriga får kunskap och fortlöpande konkret stöd. Personen med KSD skulle därmed kunna hållas stabil på ett helt annat sätt.
Kanske kan man likt LSS tillämpa att personal övernattar i hemmet och att den anhörige åker bort om det är ett alternativ för dem det passar? Det är betydligt skonsammare och tryggare för personen med KSD att vara kvar i den kända hemmiljön. Nedan ges ett eget exempel på det.
För några år sedan arbetade jag ett par gånger i veckan under 1 ½ år med en man som hade tidig Alzheimer (diagnos före 65 år). Precis som för alla anhöriga blev hustrun sliten av situationen och hon var dessutom fortfarande yrkesverksam. Växelvård började aktualiseras som stöd för hustrun, men eftersom jag tycker man ska undvika växelvård om det går erbjöd jag mig i stället att vistas i hemmet medan hon åkte bort och vilade upp sig. Det var ingen kommunal insats utan låg utanför systemet och jag erbjöd mig att göra det utan ersättning. Det var ingen uppoffring för mig och jag ville hjälpa dem.
Den fristen och avkopplingen blev den ventil och återhämtning hon behövde. Under denna tid på 1.5 år avlastade jag henne ytterligare en förlängd helg (hon fyllde 60 år då) och det gav samma positiva effekt. Han behövde aldrig vara på någon växelvård. Hon har senare sagt att dessa två helger var ovärderliga för henne och gjorde att hon fick tillbaka orken. Jag är övertygad om att det stöd de fick från mig och hemtjänst senarelade behovet av särskilt boende upp emot 1 år.
En annan viktig tidig insats för detta par var att jag lärde hustrun vad sjukdomen innebar och gav råd för hur hon skulle hantera olika situationer. Det var egentligen så vår kontakt från början uppstod. Hon hade av makens läkare blivit rekommenderad att ta kontakt med mig för att få anhörigkunskap. Senare berättade hustrun att vid den tidpunkten hade det även börjat uppstå situationer där våld från makens sida hade varit nära. Efter min “demensutbildning” förstod hon på ett helt annat sätt varför situationerna hade uppstått och hur hon skulle ha hanterat dem. Efter de förvärvade kunskaperna uppstod det aldrig någon mer hotfull situation med risk för våld. I grunden var det ett par som hade en mycket fin och kärleksfull relation till varandra. Hon var dessutom en klok och stabil person, men utan kunskap i KSD uppstår ändå ofta trängda situationer i familjelivet. Detta stöd är således också en pusselbit som kan fördröja försämringar hos personer med KSD och förlänga kvarboende samt att tillvaron blir dräglig för båda parter.
Utifrån den kunskap som jag hade, och att jag själv arbetade direkt med honom, kunde jag både handleda hemtjänstpersonalen, ge råd till hustrun och även följa hans sjukdomsförlopp. Vid ett tillfälle tyckte hustrun att han hade blivit sämre och att det nog var dags för äldreboende (för hans skull), medan jag inte kunde se dessa försämringar utan att det i så fall bara hade handlat om en tillfällig svacka. Å andra sidan såg jag också när han verkligen hade fått sådana försämringar att det var dags att söka äldreboende. Under de 1.5 åren gav jag även fortlöpande professionell information till biståndshandläggaren som blev underlag och hjälp för deras beslut.
Jag var således en legitimerad HSL-personal som arbetade direkt med paret. Jag hade kunnat upprätthålla kunskapen om honom och vilket stöd de behövde utan att arbeta där 2 ggr /vecka. Det skulle vara bra om kommunerna integrerade legitimerad HSL-personal på ett liknande sätt än vad fallet är idag. Det skulle ekonomiskt löna sig för kommunerna eftersom man fördröjer behovet av äldreboende och livskvaliteten & hälsan skulle öka hos både familjemedlemmar och personer med KSD.
Kanske ska det efter en diagnos erbjudas en “coach” som finns som (vård)stöd genom sjukdomsförloppet fram till äldreboende. Gärna att denne även kan kliva in och arbeta kliniskt ibland på det sätt som jag gjorde enlig ovan. Det är genom arbete direkt med personen med KSD som man får den verkliga och aktuella lägesbilden av sjukdomsförlopp och behov. Finansiering kanske både Region och kommun.
När växelboende ibland trots allt behöver användas är det viktigt att personalen har goda kunskaper om vilka strategier de ska använda. Kronologisk livsberättelse och annan viktig information ska vara förberedd innan starten där. Det är svårt att ta hand om en person med KSD som befinner sig i en komplicerad sjukdomsfas och som ska växla miljö.
Biståndshandläggning
Det är önskvärt att levnadsberättelser m.m. finns förberett i god tid inför flytt till särskilt boende och vistelser på växelboende. Överhuvudtaget att biståndssökande informeras om vikten av att personalen får relevant information kring personen med KSD och varför. Även att senare inhämtad information av personal som rör levnadsberättelsen medges att den får föras vidare från hemtjänst till dagverksamhet (eller tvärtom) och från båda verksamheterna till det särskilda boendet när det blir aktuellt..
Kommunerna har nog anledning att stanna upp och reflektera om följsamheten till Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer (så som de ser ut i nuläget) har inneburit att personer med KSD i deras kommun har fått en god vård, eller…?