Kommunernas ansvar

Centrala lagar som Socialtjänstlagen och Hälso- och Sjukvårdslagen är ramlagar och styr verksamheterna genom övergripande mål, principer och riktlinjer, men undviker detaljerad reglering för att ge utrymme för anpassning, flexibilitet och lokala förutsättningar.

Det råder således ett kommunalt självstyre, vilket är en grundprincip i Sverige som bl a ger kommuner och regioner rätt att själva besluta i lokala frågor, sköta sin ekonomi (bl.a. genom skatt), anpassa sin verksamhet (som skola, vård och omsorg) efter lokala behov, och välja sina egna förtroendevalda politiker, allt inom ramarna för statliga lagar och mål. Det innebär både frihet att bestämma lokalt och ansvar att förverkliga nationella mål.

Kommunerna har därför varit (och är) fria i hur de har valt att bedriva sin demensvård så länge de har iakttagit övergripande lagstiftning och föreskrifter. Ledningen för den kommunala Hälso- och sjukvården är ansvariga för att analysera om de Nationella Riktlinjerna är övertygande, förenliga med känd kunskap – som t ex hur kognitiva funktioner påverkas vid demenssjukdom, vilka konsekvenserna blir och vilka behov som uppstår – och ger bra vägledning till personalen för hur vården ska bedrivas, med vilka mål och hur den ska utvärderas. Vad har medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) tyckt?

Kommunerna har således inte varit skyldiga att följa de Nationella Riktlinjerna eller om de så önskade välja de delar som de tyckte var bra och avstå från övrigt. Ett kritiskt granskande av arbetsmetoder m.m.  är inte enbart ledningens ansvar utan gäller  all personal med en högskole- och universitetsexamen i ett vårdyrke som arbetar i organisationen. Därmed åligger det all personal, oavsett var i organisationen man arbetar, att reflektera över det man gör och som  man sen också är ansvarig för. Samtidigt måste man beakta vilken kultur som råder i organisationen. Är den tillåtande? För man öppna diskussioner? Det är inte ovanligt att personal som för fram synpunkter, reflekterar eller tänker ”nytt” ses som obekväma i organisationerna.

Det förefaller som att samtliga kommuner i Sverige har valt att följa det som Socialstyrelsen stipulerar. Genomtänkt val eller okritiskt? Oavsett vilket är kommunen ansvarig för beslutet. Arbetar man med fungerande vårdprogram? Arbetar förebyggande för att minska onödiga försämringar? Finns individanpassade vård- och handlingsplaner som bygger på noggranna analyser av personernas behov? Används tillförlitliga utvärderingar? Fått  goda resultat?  Problemet med utvärderingar i nuläget är att det fortfarande ofta saknas erfarenheter, referenser, för vad som är möjligt att åstadkomma.  Personal kanske inte tror att de kan åstadkomma mer än de har gjort.

Även om kommunerna har självstyre och har sin frihet har de i praktiken ändå sugits in i en form av centralstyrning eftersom de förefaller okritiskt anamma allt som Socialstyrelsen säger. ”Gör vi som Socialstyrelsen säger, så gör vi rätt. I alla fall kan vi alltid hänvisa till dem och då har åtminstone vi ryggen fri.”

Det skadar inte att även här citera Riksrevisionsverkets utmärkta analys som en liten tankeställare:

  1.     ”Staten har det yttersta ansvaret för en kunskapsstyrning som ger kommunerna vägledning i hur man bedriver förbättringsarbete. RiR: Centralstyrning eller styra genom mål, tydliga vårdprogram, genomtänkta utvärderingar, och låta yrkesprofessionerna och forskare utveckla vården?” Det senare är förstås självklart det rätta!
  2.     RiR varnade för införandet av prestationsersättning för att verksamheter skulle börja tillämpa BPSD-registret eftersom det kunde leda till undanträngning av huvudmännens egeninitierade utvecklingsarbete – och det är exakt det som har hänt!

Hämtat från rapporten ”Äldresatsningen – effektiviteten i statens satsning på kvalitetsregister i äldreomsorgen, RiR 2020”

ÄLDREBOENDEN

Organisationen på äldreboenden – och är den realistisk?

Kommunerna har vanligtvis en organisation för äldreboendena som härstammar från Ädelreformen 1992. Beroende på storleken på äldreboendet kan chefsstrukturen se lite olika ut, men grunden är att det finns en enhetschef (första linjens chef) och denne ansvarar för ledning, budget, arbetsmiljö och personalfrågor. Chefen har ett övergripande ansvar för både den sociala omsorgen och den hälso- och sjukvård som bedrivs, och att dessa verksamheter bedrivs i enlighet med riktlinjer, rutiner, lagar, föreskrifter och avtal m.m. HSL-personalen ansvarar sen själva för det dagliga hälso- och sjukvårdsarbetet.

För den sociala omsorgen däremot, som brukar bedömas till 80 – 90% av verksamheten, är enhetschefen den närmast ansvarige för det dagliga arbetet och att den sociala omsorgen fungerar tillfredsställande. Enhetschefen har vanligtvis en undersköterska som sköter bemanning och en del andra enklare administrativa uppgifter. Ibland, men inte alltid, finns en gruppchef eller liknande som resurs och denne brukar också vara en undersköterska.

Sedan 1992 har mycket förändrats när det gäller krav på verksamheten, nya uppgifter har tillkommit och dessa åläggs inte minst enhetschefen. Denne har ingen möjlighet att också hinna med att leda det dagliga sociala omsorgsarbetet, som för den delen pågår 24/7. I praktiken står avdelningspersonalen utan något riktigt nära ledarskap trots komplexiteten i dessa verksamheter. Detta får återverkningar i både hur arbetet och personalgruppen fungerar.

När man ser platsannonser för enhetschefer och gruppchefer är de ofta rena fantasiprodukter. Det skulle många gånger behövas 2 – 4 personer för att klara arbetsuppgifterna som en person enligt annonsen ska klara. Det är relevant att ställa frågan vad enhetscheferna åsidosätter för ingen klarar de uppgifter som numera åläggs dem och hur påverkas därmed de mest sårbara i verksamheterna, personerna med demenssjukdom?

Kommunerna är säkert hårt ekonomiskt pressade, men man har ändå ansvar för att personal har en rimlig arbetssituation.

Införa icke-farmkologisk vård

Vilket stöd ges för omställningen till en icke-farmakologisk demensvård med kvalitet? Min erfarenhet är att man har en smått förenklad bild av vad det innebär att göra denna omställning. Lite grand som att det bara vore att byta namnskylt på entrédörren. Det räcker inte heller med att bara skicka personal på utbildning och tro att verksamheten därmed förändras / utvecklas.

Man  hör ofta röster höjas för att personalen är underbemannade.  Med få undantag är det inte min erfarenhet att så är fallet när det gäller undersköterskor. Under min tid i det Regionala specialistteamet för svår BPSD-problematik frågade jag alltid om bemanningen. Det var endast ett äldreboende som hade alltför låg bemanning. Jag besökte även boende med motsatta ytterlighet (not-for-profit-verksamheter), med hög bemanningsgrad. Deras verksamhet fungerade inte bättre för det.

Det är krävande att arbeta i en demensverksamhet som inte har en genomtänkt vård för utan det blir personerna med demens bl a oroliga, irritationer uppstår, rastlösa, står vid dörren och ska “hem”. Blir en person orolig sprider det sig ofta till de övriga. Personal upplever sig underbemannade om deras arbete går ut på att släcka bränder, vilket dessutom är svårt med denna patientgrupp eftersom grundproblemet inte åtgärdas. De strategier som används får därför endast kortvarig effekt.

Det är helt andra faktorer som påverkar arbetssituationen och kvaliteten på arbetet. Det handlar bl a om att verksamheterna behöver ett genomtänkt utvecklingsarbete som grund, tydligt vårdprogram, samstämmighet kring arbetsmetoder och att HSL-personalen har samma kunskap samt leder vårdarbetet. 

Det behövs även ett nära ledarskap som bl a ser till att arbetsgruppen fungerar. Det nära ledarskapet kan i vissa delar organiseras inom arbetsgruppen genom att ta tillvara undersköterskor som är särskilt engagerade och lämpliga för uppgiften, vilket förstås får dem att växa ytterligare.  Låta de få förordnanden som ansvariga/ledare för vissa områden. Det behövs inte minst för att följa upp  att vården bedrivs som den ska och stödja kollegor.  De blir en förlängd arm och resurs för både enhetschefen och HSL-personalen.  

Man behöver således differentiera undersköterskegruppen, men också att försöka lyfta och utveckla all personal. T ex turas om att leda upplägget för det dagliga arbetet eller summering i slutet av dagen. Det sporrar om det finns ”karriärmöjligheter” och möjligheter att utvecklas i sitt yrke. Samtidigt får man acceptera att viss personal har lägre ambitioner, och då gäller ribban “good enough”. Det tog ett tag för mig att inse att man måste acceptera att personal har olika engagemang för sitt arbete. Samtidigt tror jag att alla växer på en arbetsplats som har en tydlig inriktning, drar åt samma håll, har samsyn och märker att de når resultat. 

En vanlig distraktion som stjäl mycket tid för personalen är användandet av privata mobiler under arbetstid. Det borde bara få förekomma när särskilda skäl finns, ”min fru ska föda när som helst”. Avdelningstelefon finns om närstående behöver komma i kontakt och i övrigt bör användning av privat mobil hänvisas till raster. 

Alla dessa stunder som ägnas till mobiltelefonerna borde i stället användas för  personerna med demenssjukdom. Samtal, små aktiviteter, handmassage, titta i en bok, sjunga, dansa eller liknande. Det är när personal umgås med sina vård- och omsorgstagare som de också får underlag för deras kognitiva status. Har personen blivit sämre? En tillfällig svacka, eller…? Blivit bättre? Behöver vi korrigera vårdplanen i någon riktning? 

Med detta sagt, det kan finnas äldreboenden som inte har några problem med privat mobiltelefoni. Tyvärr förekommer emellertid problemen på många äldreboenden.

Behålla kvalité över tid på äldreboende

Det är mödosamt att utveckla och bygga upp en demensverksamhet och om nyckelpersoner som har drivit detta slutar vittrar det uppbyggda successivt sönder. Det är ytterligare ett skäl till varför det måste finnas ett vårdprogram som fungerar styrande över tid och det oavsett utförare eller vilken personal som arbetar eller slutar i verksamheten.

Man måste bygga upp en kompetens och kunskap som förblir kvar i organisationen oavsett vem som slutar. Därför är det viktigt att verksamheterna utvecklar eget utbildningsmaterial som all personal genomgår. Gärna i form som studiecirkel och vars innehåll man kopplar till de personer som för tillfället bor där. När nya anställs måste de också ges samma utbildning.

HEMTJÄNSTEN

Den berörs inte närmare här, för den verkar med sin minutstyrning m fl problem  behöva en total översyn. Det är förstås jätteviktigt med det tidiga stödet för personer med demenssjukdom. Minutstyrning och hemtjänst för denna patientgrupp är en dålig ekvation som inte går ihop. Om personen inte har fått rätt demensvård är risken stor att denne är “instabil” och personalen vet  inte vad de möter. Det kan vara en uppriven person som har packat sin resväska och absolut ska “hem”. 

Det handlar inte bara om att leverera en matlåda eller liknande utan så mycket mera för personen är ofta desorienterad till tid, plats och situation. Kan vara upprörd för att denne har förlagt nycklarna, inte kan sänka ljudet på T´V´n eller stänga av den. Ofta döljer personen sina tillkortakommande och vill inte kännas vid dem. Projicerar ut på omgivningen (närstående eller hemtjänstpersonal) som kan bli verbalt attackerade. Kanske vill de inte släppa in personalen. Hur lång tid tar det att lösa dessa situationer? Hur många minuter får personalen? 

I grunden är de viktigaste vårdinsatserna snarlika de som ska tillämpas på särskilt boende.  

Organisationen för hemsjukvård ser olika ut. I många kommuner är hemsjukvården överförd till kommunerna medan den i andra ligger kvar i Regionernas regi. Om personer med demenssjukdom ska få relevant vård måste HSL-personal finnas involverad och samarbeta med hemtjänstpersonalen samt ge ordinationer till dem. . Ett kvalificerat tidigt stöd kan dels väsentligt fördröja behovet av mer omfattande och kostsammare stöd, som växelboende eller plats på äldreboende. Dels innebär en fördröjning av sjukdomssymtomen förstås en förlängd bättre livskvalitet och hälsa för personen. 

Kommunerna har således ansvar för att personer med demenssjukdom får  tid  för de insatser de behöver och då inte enbart de rent praktiska utan även vårdinsatser. Sen krävs rutiner för hur legitimerad HSL-personal kan involveras och göra sitt arbete.

DAGVERKSAMHETER

Eftersom det är brutalt att som demenssjuk successivt förlora sin förmåga att utföra olika vardagsaktiviteter, och denne förstår inte varför och inte närstående heller, fyller dagverksamheterna en enormt viktig funktion för där ska de kunna vara möjligt att få vara aktiv och “lyckas”. Aktiviteterna behöver anpassas till varje persons kognitiva förmåga (flera är troligen  på samma nivå så man kan göra en aktivitet tillsammans med flera på samma nivå). 

Det finns ibland en tendens till att man på dagverksamheter i huvudsak gör “passiva” aktiviteter eller att personer som borde kunna vara på en dagverksamhet ses som för dåliga för att kunna tillgodogöra sig den. Detta för att personal antingen inte har tillräckligt med kunskaper eller för att man har fastnat i vissa arbetssätt som bara vissa besökare kan tillgodogöra sig i stället för att utgå från personerna och anpassa verksamheten till dem 

Det är viktigt att man gör en tydlig verksamhetsidé för dagverksamheterna och att HSL-personal (företrädesvis arbetsterapeuter) i någon grad finns involverad. När jag var ansvarig för dagverksamheter konverterade jag tjänster så att det fanns en arbetsterapeut per demensdagverksamhet. För mig rymdes detta i den budget jag hade, men om man måste skjuta till pengar för att finansiera en arbetsterapeut så tjänar man in det på att mer kostsamma vårdbehov kan senareläggas.

Det krävs en del kunskap för att välja ut lämpliga aktiviteter och anpassa dem till personer med kognitiva nedsättningar. Det förekommer att helt olämpliga aktiviteter används. Förutom möjligheterna att få utföra aktiviteter och få lyckas med det är förstås social samvaro också viktigt på dagverksamheterna. Inte sällan kan det dessutom uppstå genom  gemensamma aktiviteter. 

Både en proaktiv hemtjänst och dito dagverksamhet kan arbeta förebyggande och senarelägga mer omfattande behov, vilket är i linje med den nya Socialtjänstlagen (2025).

VÄXELVÅRD

Denna funktion brukar bli aktuell vid en kombination av slutkörd anhörig och att personen med demenssjukdom har blivit sämre i sin sjukdom. Det är en lösning för anhöriga och kan vara nödvändigt  i brist på alternativ, men det är en katastrof för personen med demenssjukdom. Det är det sista denne behöver och det sker vid den tidpunkt då personen på riktigt börjar tappa greppet om tillvaron. Miljöbyte vid denna tidpunkt gör personen än mer förvirrad och sämre.   Om det tidiga (vård)stödet såg annorlunda ut och var mer kvalificerat skulle behovet av växelvård förmodligen minska.  Personen med demenssjukdom skulle kunna hållas stabil på ett helt annat sätt. Även anhöriga behöver kunskap.

Kanske kan man likt LSS tillämpa att personal övernattar i hemmet och att den anhörige åker bort om det är ett alternativ för dem det passar? Det är betydligt skonsammare och tryggare  för personen med demenssjukdom att vara kvar i den kända hemmiljön. 

För några år sedan arbetade jag ett par gånger i veckan under 1 ½ år med en man med diagnos alzheimer före 65 år. Precis som för alla anhöriga blev hon sliten av situationen och hon var dessutom fortfarande yrkesverksam. Växelvård började bli aktuellt, men eftersom jag tycker man ska undvika växelvård om det går erbjöd jag mig att vistas i hemmet medan hon åkte bort och vilade upp sig. Det var ingen kommunal insats utan låg utanför systemet och jag erbjöd mig att göra det utan ersättning. Det var ingen stor uppoffring för mig och jag ville hjälpa dem. Det blev den ventil och återhämtning hon behövde. Under denna tid på 1.5 år avlastade jag henne ytterligare en helg och det gav samma positiva effekt.

Han behövde aldrig vara på någon växelvård. Hon har senare sagt att dessa två helger var ovärderliga för henne och gjorde att hon orkade hela vägen tills det blev aktuellt med äldreboende. Jag är övertygad om att det stöd de fick från mig och hemtjänst senarelade behovet av särskilt boende 1 år. Med den kunskap som jag hade, och att jag själv arbetade med honom, gjorde att jag både kunde handleda hemtjänstpersonalen, ge råd till hustrun och även kunde följa hans sjukdomsförlopp. Vid ett tillfälle tyckte hustrun att han hade blivit sämre och att det nog var dags för äldreboende (för hans skull), medan jag sa att jag inte kunde se dessa försämringar utan i så fall hade han bara haft en tillfällig svacka. Å andra sidan såg jag också när han verkligen hade fått sådana försämringar att nu var det dags att söka äldreboende.

Jag var således en legitimerad HSL-personal som arbetade direkt med familjen. Jag hade kunnat upprätthålla kunskapen om honom och vilket stöd de behövde utan att arbeta där 2 ggr /vecka. Det skulle löna sig för kommunerna att integrera HSL-personal på ett liknande sätt än vad fallet är idag.  idag. 

När växelboende behöver användas är det viktigt att personalen har goda kunskaper om vilka demensstrategier de ska använda. Det är svårt att ta hand om en person med demenssjukdom som befinner sig i en komplicerad sjukdomsfas och ska växla miljö.

Kommunerna  har nog anledning att stanna upp och reflektera om följsamheten  till Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer (så som de ser ut i nuläget) har inneburit att deras demenssjuka får en god demensvård, eller…?

 

Publicerat 2026-01-01